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Le neurologue du patient
Le médecin traitant
Un proche
Autre

Préciser (lien parenté, autre…) : *

Coordonnées du proche à contacter (préciser lien de parenté) :

Prénom et Nom du proche

Prénom

Nom

Email du proche

Téléphone du proche

Lien de parenté

consentement proche *

Le proche est informé des objectifs du RSME et ne s’oppose pas au recueil des données à des fins de recherche.

Coordonnées du neurologue

Nom et prénom du neurologue

Prénom

Nom

Etablissement/Service ou adresse du cabinet

Ville

E-mail

Téléphone

Concernant la personne décédée

Nom de la personne décédée

Nom de jeune-fille de la personne décédée

Prénom de la personne décédée

Date de naissance

Sexe

Circonstance du décès

Date et heure présumée du décès

Date

Heure

Commune (+ Département)

Lieu du décès (liste)

Description des circonstances du décès (pièces, activités...)

Position exacte du corps

Le patient vivait :

En famille
Maritalement
En institution
Seul
En famille et institution

Evènements au cours des dernières 24h :

Si le décès est survenu la nuit, préciser les circonstances :

Présence d’une autre personne dans la chambre

Oui
Non
NSP (Ne Sait Pas)

Si oui, âge :

Surveillance particulière (monitoring, personne…)

Oui
Non
NSP (Ne Sait Pas)

Utilisation oreiller alvéolé type "safe pillow"

Oui
Non
NSP (Ne Sait Pas)

Causes du décès

Cause principale rapportée

SUDEP
Accident
Chute
Noyade
EME
Sucide
Autre

Préciser :

Cause(s) secondaire(s) ?

S’agit-il d’un accident (Noyade, AVP..)?

Oui
Non
NSP (Ne Sait Pas)

Cet accident est-il la conséquence d’une crise ?

Oui
Non
NSP (Ne Sait Pas)

Le décès est-il survenu au décours d'une (ou des) crise(s) ?

Oui
Non
NSP (Ne Sait Pas)

S'agit-il a priori d'une Mort soudaine inexpliquée (SUDEP) ?

Oui
Non
NSP (Ne Sait Pas)

S'agit-il a priori d'un état de mal épileptique ?

Oui
Non
NSP (Ne Sait Pas)

S’agit-il a priori d’un suicide ?

Oui
Non
NSP (Ne Sait Pas)

Autopsie réalisée ?

Oui
Non
NSP (Ne Sait Pas)

Préciser

Autopsie Scientifique
Autopsie Medico-légale

Lieu (établissment, service) :

Résultats en attente

Oui
Non
NSP (Ne Sait Pas)

Résultats

Motif

Non demandée
Refusée
Autre

Préciser

Epilepsie

Age de début des crises

Ans ou mois (à préciser dans le champ)

Syndrome

idiopathique
symptomatique
cryptogénique
NSP
Autre

Préciser

Type de crise

Partielle
Généralisée
Secondairement généralisée
Inclassable

Si partielle, type :

Localisation

Si généralisée, type :

Syndrome épileptique :

Etat épilepsie

Pharmaco-Résistante
Pharmaco-Sensible
En rémission sous traitement
Recul insuffisant

Nombre de crises généralisées (ou secondairement généralisés)au cours des 3 derniers mois :

/mois

Nombre de crises partielles au cours des 3 derniers mois :

/mois

Horaire habituel des crises :

Plutôt la Nuit
Plutôt le Jour
Les deux
NSP

Y a-t-il eu un bilan de diagnostic de l’épilepsie ( EEG, IRM)?

Si oui, établissement :

Si oui, année :

Si oui, Neurologue :

Y a-t-il eu un bilan d'opérabilité de l’épilepsie?

Réalisé
Non réalisé
Non indiqué

Si oui, établissement :

Si oui, année :

Si oui, Neurologue :

Traitement en cours au moment du décès :

Si oui, lister TOUS LES MEDICAMENTS incluant psychotropes, contraceptifs oraux…

Nom commercial + Dosage | Posologie | Générique ? | Si générique, laboratoire(s)

Y a-t-il eu un changement récent (au cours des 3 derniers mois) de traitement et/ou de posologie ?

Si oui, préciser la date et changement

Prise d'une contraception orale ?

dans de sommeil,

Si oui, précisez

Observance des traitements (sur le dernier mois) :

Bonne
Moyenne
Mauvaise
Inappréciable

Le traitement a-t-il été correctement pris au cours des dernières 24h?

Antécédents

Antécédents familiaux :

Cardiaques

Si oui, préciser (TdR, Insuff Card...)

Mort subite

Lien de parenté

Autres antécédents contributifs (Apnée sommeil, patho. neurologiques, psychiatriques ) :

Antécédents personnels :

Cardiaques

Si oui, préciser (TdR, Insuff Card...)

Retard mental

Si oui, précisez

Léger
Modérée
Sevère

Troubles dépressifs

Troubles anxieux

Troubles sommeil

Si oui, précisez (Apnées du sommeil...)

Consommation d'alcool

Modérée (≤ 2 conso./j)
Excessive
Dépendance
Non
NSP

Tabagisme

Occasionnel
≤ 10 cig/j
Gros fumeur
Ancien fumeur
Non fumeur
NSP

Consommation de drogues

Occasionnelle
Dépendance
Non
NSP

Autre antécédents contributifs :

Date de la dernière consultation auprès d'un neurologue :

Fiche de signalement de décès lié à l'épilepsie

Coordonnées du proche à contacter (préciser lien de parenté) :

Coordonnées du neurologue

Concernant la personne décédée

Circonstance du décès

Si le décès est survenu la nuit, préciser les circonstances :

Causes du décès

Epilepsie

Antécédents

Antécédents familiaux :

Antécédents personnels :